[Ваше имя]
[Ваш адрес]
[Номер телефона]
[Адрес электронной почты]
[Дата]
Начальнику [Название территориального отдела полиции]
[Имя и звание начальника]
[Адрес территориального отдела полиции]
Заявление о потере паспорта
Настоящим сообщаю, что я, [Ваше имя], проживающий по адресу [Ваш адрес], потерял свой паспорт гражданина Российской Федерации.
Паспорт был выдан [Название органа выдавшего документ] [Дата выдачи]. Серия и номер паспорта: [Серия и номер паспорта].
Обстоятельства потери паспорта:
[Описание обстоятельств потери паспорта]
Прилагаемые документы:
[Список прилагаемых документов, если таковые имеются]
Прошу принять меры по розыску паспорта и выдать мне новый документ, удостоверяющий личность.
[Ваша подпись]
[Ваше имя]